Wenn sich ein Arbeitsunfall ereignet, ist es wichtig, die Ursachen zu analysieren, die ihn verursacht haben, um Korrektur- oder Vorbeugemaßnahmen zu ergreifen. Der Ursachenbaum ist ein zu diesem Zweck erstelltes Werkzeug.
Was ist ein Ursachenbaum?
Dies ist ein in den 1970er Jahren vom INRS entwickelter Ansatz, der darauf abzielt, alle Ursachen eines Arbeitsunfalls aufzuzeigen.
Nützlichkeit dieses Tools
In grafischer Form dargestellt, der Ursachenbaum macht es möglich, die Umstände zu verstehen, die zum Unfall beigetragen haben (oder der Vorfall). Dieses Medium ist besonders nützlich, um eine komplexe Kombination von Ereignissen hervorzuheben und zu verstehen.
Es bietet einen objektiven Rahmen, um den Betroffenen zu helfen, einen Schritt zurückzutreten und eine Diagnose der Situation zu erstellen.
Es erleichtert die Analyse der Ursachen und ermöglicht wirksame Präventionsmaßnahmen, um zu verhindern, dass sich das unglückliche, sogar dramatische Ereignis wiederholt.
Schließlich ermöglicht es die Arbeit an den Ursachen, unfallverursachende Faktoren aufzuzeigen, die über den untersuchten Fall hinaus weitere Ereignisse auslösen können. Zum Beispiel: ein wiederkehrender Mangel an Schulungen zu grundlegenden Sicherheitspunkten in einer Werkstatt.
Dieses Tool kann für andere Zwecke verwendet werden, insbesondere bei der Problemlösung
Die Methode, um einen Ursachenbaum zu entwickeln
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Gründung der Arbeitsgruppe
Ziel ist es, eine Gruppe zu bilden, die sich aus Personen zusammensetzt, die mit dem Unfall in Verbindung stehen, anderen mit nützlichen Fähigkeiten zur Analyse des Sachverhalts und schließlich einem Entscheidungsträger, der die erforderlichen Maßnahmen trifft. Wichtig: Die Analyse sollte so schnell wie möglich nach dem Unfall begonnen werden.
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Sammle die Fakten
Der erste Schritt besteht darin, die Fakten aufzulisten. Es gibt 2 Arten:
- - Beobachtungen am Unfallort und im Arbeitsumfeld
- - Feedback von Personen, die direkt beteiligt sind oder nicht : hierarchischer Vorgesetzter, Kollegen, Zeugen, verwandte Abteilungen… Befragen Sie ggf. unterschiedliche Profile, denn je nach Sensibilität sehen die einen die technische Seite, die anderen die menschliche Seite und so weiter.
In beiden Fällen ist es notwendig, bleib bei harten Fakten und Ziele und nicht auf Meinungen, Urteile oder andere Bewertungen, die sich aus persönlicher Beurteilung oder Interpretation ergeben.
Methoden zur Unterstützung der Sammlung
1 - Die ITAMAMI-Methode - Die zu suchenden Fakten betreffen 5 Kategorien:
- ich : Individuum – das Opfer: seine Fähigkeiten, sein Profil, sein psychischer Zustand – etc. - WER ?
- IHRE - die Aufgabe - die Merkmale der Aufgabe - Was?
- MEIN - das verwendete Material - Womit?
- MITTE - die Umgebung - der Arbeitsplatz, der Ort usw. Woher ?
Eine Variation besteht darin, die TA in T-Task und A-Activity zu unterteilen: die erste ist das Ziel und die zweite die Art und Weise, wie die Aufgabe ausgeführt wird.
2 - Ishikawa-Diagramm , insbesondere mit seiner 5M-Version - ein Klassiker für die Ursachenforschung.
3 - Die 5 Warum : um die Ursachen zu analysieren und neue Wege zu entdecken.
Darüber hinaus können mit diesen Methoden 2 weitere transversale Werkzeuge verwendet werden:
- - Brainstorming zur Förderung der Kreativität
- - Mindmapping zur Visualisierung von Informationen
Versuchen Sie jedoch nicht, die in Ihrem Besitz befindlichen Artikel jetzt zu bestellen. Ziel dieser Phase ist es, möglichst viele Informationen zu sammeln, um nichts zu vergessen. Siehe das MECE-Prinzip (Mutually Exclusive, Collectively Exhaustive).
Verwenden Sie einfaches und prägnantes Vokabular, um die Tatsache zu beschreiben. Jeder sollte es leicht verstehen, unabhängig von seinem Beruf oder seiner Spezialität.
Hinweis: Es ist unbedingt erforderlich, diese Sachdaten so schnell wie möglich nach dem Unfallgeschehen zu erheben.
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Den Baum der Ursachen aufbauen
Sobald alle Fakten vorliegen, ist es an der Zeit, mit der Konstruktion des grafischen Schemas fortzufahren. Die Methode basiert auf iterativem Fragen, um von der Folge (dem Unfall) zu den Ursachen zurückzukehren.
Um dies zu tun, beachte rechts die ultimative Tatsache , dann stellen Sie sich diese Fragen und schreiben Sie die Antworten von links beginnend auf. Dies sind die vorausgegangenen Fakten.
- Was war dafür nötig?
- Ist dies ausreichend, um die Tatsache zu erklären?
Und machen Sie dasselbe für jede Tatsache.
Beispiel :
Der Unfall: Alain wurde von einem Gabelstapler erfasst
Was war dafür nötig?
1 - 1: Alain ist im LKW-Entladebereich anwesend
- Ist dies ausreichend, um die Tatsache zu erklären?
Nein : Was brauchte es sonst noch, um dies zu erreichen?
1-2: Die Beleuchtung des Bereichs ist fehlerhaft
- Ist dies ausreichend, um die Tatsache zu erklären?
Nein : Was brauchte es sonst noch, um dies zu erreichen?
1 - 3: Dass eine Palette den Fahrer daran hindert, Alain zu sehen
…
Dann nimm jeden Fakt aus dem vorherigen Level und benutze die gleiche Fragestellung
1 - 1: Alain war im LKW-Entladebereich anwesend
Was war dafür nötig?
1 - 1 - 1 : Der Zugang zu den Logistikdienstleistungsbüros wird geändert
- Ist dies ausreichend, um die Tatsache zu erklären?
Nein : Was brauchte es sonst noch, um dies zu erreichen?
1 - 1- 2 : Dass sich in der Nähe des Entladebereichs kein Gefahrenwarnschild befindet
usw.
Gehen Sie für die folgenden Level genauso vor
Arten von Links
Lassen Sie uns auf die Natur der Links eingehen, die 2 oder mehr Fakten verbinden:
- - Reihenfolge: wenn eine Aktivität von einem und nur einem anderen abhängt
- - Verbindung: wenn eine Tatsache durch die Kombination mehrerer anderer vorausgehender Tatsachen auftritt
- - Disjunktion: wenn eine einzige vorausgehende Tatsache mehrere unterschiedliche Konsequenzen hat
